提供給『不施打』公費疫苗兒童的家長 填寫完畢後可以選擇以下其中一項方式給予新埔衛生所：
1.郵寄：305新竹縣新埔鎮福德街535號
2.EMAIL：20066251@hchg.gov.tw (掃描或是圖檔皆可)
3.傳真：03-5891221
*符合公費疫苗接種資格之對象，不因簽具疫苗拒打聲明書而喪失日後公費疫苗之權利，如有變更施打意願仍可至衛生所或醫療院所接種。為維護孩童相關權利，本所人員仍須定期進行訪查作業，請家長配合辦理，如有拒絕訪查之情形，將依兒童及少年福利與權益保障法第54條，通報社政單位介入關懷，新埔衛生所關心您。